1 什么是“多囊肾病”顾名思义,“多囊肾病”指肾脏长出多个囊样肿块。很多种疾病在其发展过程中会出现肾脏多发性囊肿,它们的病因及发展经过不尽相同。因此,“多囊肾病”是一类疾病的总汇,包括很多不同的疾病。其中,发病率最高且对健康危害较大的是成年期发病的家族性多囊肾病(即医生常说的ADPKD,“常染色体显性遗传的多囊肾病”)ADPKD是目前人类是常见的单基因遗传性疾病。虽然ADPKD是突变基因引起的,而当今医学界尚没有从根本上矫正ADPKD突变基因的办法,但是,ADPKD是应当积极治疗的。早期治疗可减少并发症及改变预后。2 肾囊肿是从哪里长出来的呢?肾脏的大多囊肿是从肾小管上生长出来的。ADPKD患者的大多肾囊肿发生在肾单位的远曲小管的远段和集合管上,即皮质区集合管细胞(CCD中的principal cell)。未长成的囊肿与原来肾单位的肾小管是相交通的。正常小管细胞增生极不活跃,失去控制后的突变上皮细胞增生活跃,正常小管细胞从管腔内吸收溶质与水分,失去控制后的突变上皮细胞向管腔侧面大量分泌尿样液体,这些细胞仍然保持原有的极性,这样就容易形成囊腔,囊肿长到直径大于1-3mm时完全脱离开肾单位,成为独立囊肿进一步生长。出现肾囊肿的原肾单位可能因此而萎缩消失,体积增大后的囊肿还会影响它周围的肾单位发挥正常功能。3 囊肿的结构是什么样的?长成的囊肿(直径大于1-3mm)的内壁是由去分化肾小管上皮细胞铺成,囊壁外层是索状纤维性组织,内有较多浸润的巨噬细胞有、间质细胞及纤维基质,部分囊肿壁层有丰富小血管网;囊内就是这些上皮细胞大量分泌的尿样液体。4 长出多个囊肿对肾脏会有什么影响A 肾功能下降B 高血压,C 感染,D 结石,E 电解质紊乱F 囊肿破裂出血从世界各地的统计资料汇总来看,ADPKD引起的终末期的慢性肾功能不全占所有透析患者的前三位至前五位。肾脏囊肿数目增多及囊肿体积增大有逐渐挤压肾单位,减少有效肾单位数目,肾脏正常结构减少,而代之为囊肿及囊肿外的纤维组织。肾脏内血管被挤压致使肾组织供血不足,引起高血压和肾正常结构破坏与萎缩。囊肿扩大与挤压能改变尿流顺畅性,进而易于促发尿路内感染。肾小管功能障碍,进而失盐(包括从肾脏失去过多的枸椽酸盐,钠盐,或失去钾盐),从而易于形成肾结石。肾结石也可能促发尿路感染。囊肿内出血,囊肿破裂向尿流中排出囊夜或陈旧血液,容易促发尿路感染。
最近成都华西医院就诊过的病人来EMAIL咨询病情,鉴于这一病人的较广泛代表性,我在这里简要介绍些慢性肾脏疾病(CKD)的一般常备知识CKD是肾脏病专科医生提出的概念,旨在强调早期防治各类可能引起终未期肾脏疾病的传统肾脏疾病与非原发的肾脏疾病,降低或阻止它们引起慢性肾功能不全、终末期肾脏病和相关的各种并发症(特别是心血管疾病)的危险性,更广泛地引起政府、机构、大众和非专科医生重视。目前尚没有准确的CKD流行病学资料。大众发生CKD的发生率可能达 9%(这一数据来自Framingham研究跟踪随访18年的人群,CKD定义为GFR<60ml/min),黑种人可能较白种人高出很多,但人群中最终进入ESRD的比例可能不到 2%,因为大多数人在进入ESRD而需要透析或移植之前就因并发症或高龄或原发病而离世。引起CKD的原发病包括:肾小球疾病 原发性肾小球疾病 (有待进一步交待) 继发性肾小球疾病 (有待进一步交待)小管间质病 慢性小管间质性疾病 肾脏的囊性病变 返流性肾病及梗阻性肾病 血管性疾病 高血压病 动脉粥样硬化及栓塞 血管炎 其它 继发于肾后因素及肾前性因素 继发于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉样变)
治疗原发病控制高血压降低蛋白尿(微量白蛋白尿与蛋白尿总量)减少炎症反应与应激反应控制高尿酸血症控制高脂血症控制高血糖水平不可控制因素包括基因缺陷,种族,性别,肾功能先天禀赋储备(肾小球总数目)
遗传性肾炎家族中的女性,尤其是母亲,常因亲情及其复杂心理,勇跃要求为其ESRD子女(多为儿子)的亲属肾移植提供肾源,而父亲作为供者的相对较少。的确母亲日供肾可能较短时期内进入ESRD而须肾替代治疗,报道中的发生率较高。鉴此,包括肾内科专科医生及移植外科医生在内的医学伦理委员会必需为XLAS家族提供更科学准确的咨询及道德层面的审定,具体的建议有:1术前细致的家族调查,特别是XLAS家族遗传家系图的绘制与特征分析,确定供者与受者在家系的关系2 进一步确定XLAS的诊断,分析支持XLAS的各项依据,包括先证者的病理诊断依据,供受者皮肤活检IV型胶原分子a5链染色结果的分析,或/和基因型鉴定。3 供者的肾脏功能检查及尿液分析,听力测定及眼底与晶体的检查,肾功能检查应当包括同位素检查(ECT检查)分肾功能。尿液分析包括蛋白尿与微量白蛋白尿分析。经上述检查确定为XLAS的疑似患者或明确的突变基因携带者不宜作为亲属肾移植的供者。对年龄在40岁以上而临床仍没出现蛋白尿及高频听力下降的女性成员可慎重考虑为子女亲属肾移植的供者,而其他所有女性XLAS患者不应作为亲属活体供肾的候选供者。临床上应鼓励XLAS家族中非受累者作为亲属活体肾移植的候选供者。XLAS男性患者接受肾移植术后产生抗GBM抗体的机会大约在8-10%,存在出现移植肾发生抗GBM肾炎的可能性,而女性患者接受肾移植术后产生抗GBM抗体的机率可能远低于男性受者。而对于ARAS或ADAS家族中的亲肾移植可参考普通亲肾移植的规则。
什么是CKDCKD包括各类原因引起的肾小球滤过功能呈缓慢进行性减退并最终将进入终末期肾脏病(ESRD)的疾病状态。严格的意义上说CKD(或传统所称谓的CRF)并不是一疾病诊断名词,它代表了多种疾病发展到其一特定阶段的共有特征。近来肾脏病专科提出CKD概念,旨在引起政府、机构、大众和非专科医生重视多种疾病可能引起终未期肾脏疾病及CKD相关并发症的危险性。专科医生对CKD的定义1. 肾脏损害≥ 出现的时间已超过3个月:包括肾脏结构或功能异常,伴或不伴GFR下降 a. 肾脏病理异常;或 b. 临床肾脏异常表现,包括血液或尿液检异常,或影像学检查异常2. GFR< 60ml/min/1.73 m2 ,时间≥3 个月,伴或不伴可检测的肾脏损害
自1927年Alport首先报道血尿伴有耳聋的遗传性肾炎(也叫Alport综合征,简称为AS)后,对AS的观察随访及研究报道多倾向男性AS患者,而对女性AS的观察随访及研究报道较少。实际女性AS患者不占少数,因为在占有全部AS家族85%的X染色体联锁显性遗传AS(XLAS)的家族中女性较男性发病概率高出一倍。究其原因(1)多数女性患者来自XLAS家族(其比例占全部AS家族的85%), 其早期临床通常较轻,易被忽视;(2)女性AS患者较男性患者误诊及漏诊机会更大;(3)女性患者就诊机会少,不排除性别歧视的影响。从遗传方式看,女性AS亦包括常染色体显性遗传Alport综合征(ADAS)、常染色体隐性遗传Alport综合征(ARAS)及X染色体联锁显性遗传Alport综合征(XLAS)。女性XLAS属性X染色体联锁显性遗传方式,即携带变异基因的所有女性均表达异常基因产物(该基因杂合子同时也表现正常基因产物),XLAS家族占所有AS家族比例高达85%。XLAS相关突变基因为COL4A5,该基因产物是IV型胶原分子的a5链,目前临床可检测的表达器官或部位包括肾小球基膜、远端肾小管基膜、包曼氏囊壁、皮肤基膜、晶体被膜(临床上较少开展晶体被膜检查)及内耳耳涡基膜。次常见的是ARAS,相关突变基因为COL4A3或/和COL4A4,受累的基因产物是IV型胶原分子的a3链或/和a4链,表达器官或部位包括肾小球基膜、近端肾小管基膜、晶体被膜及内耳耳涡基膜;相对少见的是ADAS。因此,大多数女性AS患者亦来自XLAS家族,女性ARAS与男性ARAS的发病率相同,临床表现及预后亦无明确差别,而ADAS的临床报道相对较少,推测男女性别间无差异,两者在病理改变及临床经过均与薄基膜病较难鉴别。
防治CKD近期并发症[待续]防治CKD远期并发症[待续]
有利于治疗原发病:如SLE、DN、PKD、淀粉性变、肿瘤相关不全梗阻或返流、药物所致慢性肾损害有利于纠正可逆性或加重因素更好减少近期与远期并发症有利于咨询,减轻病人及家人心理压力预知疾病的进展速度及预后有利于将来替代治疗的选择有利于判断移植矛盾预后
在普通人群中,有过或持续伴有血尿病史的人的比例可能高达2-5%,尤其是镜下血尿。其原因很多,在内科性原因中最常见的IgAN和遗传性疾病,而最常见的遗传性肾炎包括薄基膜肾病(TBMN)和ALPORT综合征。肾脏的主要功能是其滤过功能,参与完成滤过的肾脏滤过单位达200-300万个。从结构上看,每一肾单位由一连接血管系统的肾小球和连接集合管与输尿管的肾小管组成。肾小球是血液流经肾脏后滤出尿液的起始部位,肾小球毛细血管内的血流与毛血血管外的原始尿液间有三层紧密相联的间隔,即由内而外的毛细血管内皮细胞层、中央的肾小球基膜层和外侧的足细胞层。这三层结构就是医生常说的“血尿屏障”内侧的血管内皮细胞层如多孔薄膜平铺整个血管腔内,其横断面多如虚线圆环;外侧的足细胞形似平展的多足章鱼,足与足之间有一薄层膜状物相联(即医生所谓的足突间裂隙膜);中央一层结构就是基膜或基底膜(GBM),采用电子显微镜观察其厚度约为250至450nm。6岁以下儿童的GBM明显要薄于成人,女性成人较男性成人略薄,而在12岁以上儿童及成年人的基膜厚度若<200nm则属于病理性基膜改变。正常基膜厚度的下限(世界卫生组织标准)是:成年人250nm,2到11岁的儿童为180nm。薄基底膜的形态学标准由病理医生掌握,他们在判断时会考虑到患者年龄、性别以及不同实验室标本制备技术上的差异。
加入的其他科普号